TRAVMA TEDAVİSİ - TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞUNDA PROLONGED EXPOSURE PSİKOTERAPİ UYGULAMASI

TRAVMA TEDAVİSİNDE PROLONGED EXPOSURE TEDAVİSİ

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞUNDA PROLONGED EXPOSURE PSİKOTERAPİ UYGULAMASI

DOÇ.DR.LEVENT SÜTÇİGİL

Boylam Psikiyatri Enstitüsü, Terapi Merkezi.

KARUM İş Merkezi, A Blok 4. Kat, No:393 Kavaklıdere.

Özet

Travma Sonrası Stres Bozukluğu, kişinin yaşamını ve beden bütünlüğünü tehdit eden bir olay sonrası gelişen ve kişinin yaşam kalitesini ve sosyal işlevselliğini önemli ölçüde etkileyen psikiyatrik bir bozukluktur. Birçok araştırma, Bilişsel- Davranışçı Terapilerin Travma Sonrası Stres Bozukluğunda terapötik etkisini göstermiştir. Bu nedenle tedavi kılavuzlarında ilk basamak tedavi seçenekleri arasında yer alırlar.

Alıştırma (Exposure), Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarında sık görülen “patolojik korku”yu ve bununla ilişkili duyguları azaltmaya yönelik bir uygulamadır. Exposure esnasında, anksiyete düzeyini azaltma amacıyla, hastalar kontrollü olarak, korkulan objeler, durumlar, düşünceler ve benzer uyaranlarla karşılaştırılırlar.

Exposure uygulaması “Gerçek Yaşamda Alıştırma” (In Vivo Exposure) ya da “İmgesel” (Imaginal Exposure) olarak iki farklı teknikle yapılabilir.

Uzun Süreli Alıştırma Tedavisi (Prolonged Exposure Therapy) ise travma sonrası stres bozukluğu tedavisi için tasarlanmış özel bir tedavi programıdır ve “Duygusal Bilgi İşleme Kuramı”na dayanır. Tedavi programı 4 ana bölümden oluşur. (a). Travma ve Travma sonrası ortaya çıkan bozukluklar hakkında psiko-eğitim. (b). Nefes Egzersizi Eğitimi, (c). Travmayı hatırlattığı için kaçınılmaya çalışılan nesne, kişi, durum ve ortamlarla tekrarlayıcı şekilde yüzleştirme (In vivo Exposure), (d). Hastanın travmayla ilgili hatırladıklarını tekrarlayan şekilde yüksek sesle anlattırmak (Imaginal Exposure). Program haftada bir ya da iki kez sıklığında yapılan, 1-1.5 saatlik görüşmelerden oluşur ve toplam 9-12 hafta sürer. Prolonged Exposure Tedavisi, anksiyete bozukluklarının bilişsel davranışçı tedavilerinden edinilen tecrübeler ışığında 1980’li yıllardan itibaren uygulanmaya başlanmış, geçen sürede çeşitli ampirik çalışmalarla etkinliği gösterilmiştir.

Anahtar Sözcükler: Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Duygu İşlemleme Kuramı, Uzun Süreli Alıştırma Tedavisi,

GİRİŞ

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) kişinin yaşamı ve bütünlüğünü tehdit eden travmatik bir olay sonrası ortaya çıkan bozukluktur (DSM-IV 2004). İnsanların % 60’ı yaşamları boyunca bu tip bir travmayla karşılaştıkları düşünüldüğünde sıklığının oldukça yaygın olduğu tahmin edilebilir (Kessler, 1995).

Travma ile karşılaşan insanlarda bu grup belirtilerin çoğu bir yıl içinde azalıp tanı alacak düzeyden gerilese de, bir grup mağdurda belirtiler süreklilik kazanarak işlevselliği yaşam kalitesini ileri derecede bozar.

TSSB günümüzdeki şekliyde ilk kez 1980 yılında tanımlanmıştır (DSM-III, APA, 1980). Ancak bu tarihten öncede travmatik olay sonrasında bir grup psikiyatrik belirtinin ortaya çıktığı bilinmekteydi. Bozukluğun tedavisi farmakolojik ajanlar ve psikososyal tedavilerin mümkün olduğunca birlikte kullanılması ile yapılır.

Psikososyal tedavilere odaklandığımızda, bu alanda en çok çalışmanın Bilişsel Davranışçı Tedavilerle (BDT) ilgili olduğunu görmekteyiz. Stres Inoculasyon Tedavisi (SIT), Cognitive Processing Therapy (CRT), Prolonged Exposure Therapy (PE), EMDR (Movement Desensitization and Reprocessing) gibi tedaviler bunların bazılarıdır. Bilişsel Davranışçı Tedaviler kombine ve tekli kullanımlarında TSSB semptomlarını % 70’ ler oranında iyileştirdiği bilinmektedir (Bradley 2005). Bu nedenle bir çok tedavi kılavuzu Bilişsel Davranışçı Tedavi uygulamalarını birinci basamak tedavi seçenekleri arasına sokmuştur (Foa 1999).

Davranışçı tedavi tekniği olarak, Alıştırma (Exposure) tedavilerindeki temel işlem, abartılı bir kaygı ortaya çıkaran nesne, kişi ve ortamlarla yüzleştirmeyi içerir. Bu yüzleştirmeler ya gerçek yaşamda (In vivo) kişinin o ortamlarda bulunması sağlanarak yapılır ya da İmgeleme (imajinasyon) tekniği kullanılarak hayalde canlandırılarak yapılır.

Süresi uzatılmış ya da uzun süreli alıştırma tedavileri (Prolonged Exposure Therapy) ise özellikle TSSB tedavi araştırmaları için yapılandırılmış, özel bir tedavi programını içermektedir ve ileriki bölümde anlatılacak “Duyusal Bilgi İşlemleme” (Emotional Processing) kuramından temel almaktadır.

TSSB tanımının bugünkü hali ile kabul edildiği 1980’li yıllardan itibaren uygulanmaya başlamıştır. Her ne kadar temel yapı, önceki yıllarda yapılan anksiyete çalışmalarından gelmiş olsada, geçen sürede yapılan etkinlik çalışmalarıyla farklı bilişsel ve davranışçı teknikler program içine dâhil edilmiştir. Tedavi programı, haftada bir ya da iki kez 1-1.5 saatlik görüşmelerden oluşur ve 9-12 hafta sürer.

Tedavi programı dört ana bölümden oluşur:

a. Travma ve Travma sonrası ortaya çıkan bozukluklar hakkında psiko-eğitim.

b. Nefes Egzersizi Eğitimi

c. Travmayı hatırlattığı için kaçınılmaya çalışılan nesne, kişi, durum ve ortamlarla tekrarlayıcı şekilde yüzleştirme (In vivo Exposure)

d. Hastanın travmayla ilgili hatırladıklarını tekrarlayan şekilde yüksek sesle anlattırmak (Imaginal Exposure).

Psiko-eğitim: Travma ve travmayla ilişkili bozuklukların ortaya çıkışı, belirtileri ve tedavi hakkında hastayı bilgilendirmeyi içerir. Bu eğitim sırasında vurgu, travmayla ilişkili uyaranlardan kaçınmanın, belirtilere nasıl süreklilik kazandırdığını içermelidir.

Hastanın da düşüncelerini söylemesine fırsat sağlayacak şekilde karşılıklı konuşma tarzında yapılır. Belirtilerin kendisine has olmadığı, kendisinde ki bir yetersizlikten çok, travma sonucu ortaya çıkan duygusal yüke karşı biyolojik yapısının doğal sayılabilecek tepkileri olduğu açıklanır. Bu bilgileride içeren bir psiko-eğitim hastanın yakınmalarını “normalleştirme”sine yardımcı olur.

Nefes egzersizleri: Nefes egzersizleri hakkında bilgi, ilk görüşmede en sade şekliyle yapılır. Önce hastaya derin nefes alıp vermenin, inanılanın aksine, kaygıyı ve diğer belirtileri nasıl artırdığı açıklanır. Sonrasında nefes verme (Expirasyon) süresini uzatmanın kaygıyı azaltıcı etkisi açıklanarak, hastayla birlikte en az 2-3 dakika nefes egzersizi yapılır. Bu şekilde hastanın uyabileceği bir hız tespit edilmeye çalışılır.

Gerçek Yaşamda Alıştırma (In Vivo Exposure); Hastanın, travmayı hatırlattığı için kaçınmaya başladığı kişi, nesne ve durumlarla sistematik şekilde yüzleştirmeyi amaçlayan girişimdir.

İlk görüşmelerde kaçınılan durumlar listelenir. Sonrasında bu durumlar yarattıkları sübjektif sıkıntı hissi açısından bir sıraya dizilir. Belli bir sıra içinde kaçındığı durumlarla yüzleşmesi, ve alıştırmaya sıkıntısını tolere edebilecek hale gelinceye kadar devam etmesi istenilir.

Diğer davranışçı tekniklerden farklı olarak PE’da “Gerçek Yaşamda Alıştırmalar” oturumlar arasında yapılır.

İmgelemde Alıştırma (Imaginal Exposure): Seans içinde yapılan uygulamadır. Hasta gözlerini kapatarak yüksek sesle, travma sırasında olanları anlatır. Hatıranın daha iyi canlandırılabilmesi için, rahat bir şekilde oturması, olayın sanki şimdi oluyormuş gibi şimdiki zaman kalıbında cümleler ile hatırladığı sırayla, anlatması istenilir.

Bu exposure çalışmalarının amacı, hastanın kaçındığı düşünce ve durumlarla güvenli bir ortamda yüzleşmesini sağlayarak, “bilgi işlemenin” ilerlemesini sağlamaktır. Aynı zamanda bu alıştırmalar, hastanın travmayı yaşamakla hatırlamanın farklı olgular olduğunu fark etmesini sağlar. Tedavi süresince kaçındığı durumlarla ne kadar çok yüzleşirse, ortaya çıkan kaygınında o oranda azalıp (Habitüasyon) tolere edilir düzeye geldiğini görür.

TEDAVİ PROGRAMININ GELİŞİMİ

TSSB tedavisinde kullanılan Bilişsel-Davranışçı Tedavilerin hemen hepsi alıştırma (Exposure) uygulamalarının bir ya da bir kaçını kullanır. Önceleri Wolpe tarafından geliştirilen Sistematik Duyarsızlaştırma tekniği 1970’lerde sıklıkla kullanılmış daha sonra etkinliğinin daha yüksek olduğu düşünülen uzun süreli yüzleştirme tekniğide uygulamalara eklenmiştir (Wolpe 1958). Prolonged Exposure gibi alıştırma tedavilerini içeren Bilişsel Davranışçı Tedavi teknikleri etkinlikleri hakkında oldukça fazla sayıda ampirik çalışma yayınlanmıştır (Bradley 2005). Son 30 yıl içinde Prolonged Exposure Tedavisinin etkinliğiyle de ilgili birçok yayın mevcutur. Bu çalışmalar değişik toplum kesimlerinde, cinsel saldırı mağduru, çocukluk dönemi kötüye kullanımı, trafik kazaları, işkence mağdurları, savaş gazileri gibi değişik travmalar sonucu oluşmuş Travma Sonrası Stres Bozukluğu olan hastaları kapsar (Cahil 2006).

Günümüzde kullandığımız TSSB tanımlaması 1980 yılında DSM-III sınıflamasıyla başladığından, seksenli yıllar öncesine ait travma sonrası ortaya çıkan belirtilere hangi tedavinin daha etkin olduğuna dair ampirik veri azdır. Ancak yinede çeşitli anksiyete bozukluklarında ve travma sonrası ortaya çıkan belirtileri azaltmada alıştırma (exposure) uygulamalarının etkili olduğunu destekleyen görüşler mevcuttur.

Exposure uygulamalarının etkinliğinin bilinmesi yanı sıra, farklı anksiyete bozukluklarında etkinliklerinin farklılık gösterdiği de düşünülmekteydi (Sistematik Desentizasyonun Özgül Fobide Agorofobiye göre daha etkili olması vb.). Bu deneyimler bağlamında travma sonrasında ortaya çıkan belirtiler için farklı exposure uygulamaları denenmeye başlamıştı. PE uygulaması geçen 30 yıl içinde kazanılan tecrübeler ışığında, eklenen yeni tedavi teknikleri ile yapılandırılmıştır.

Tedavi programının etkinliğine dair ilk çalışma Foa ve arkadaşlarınca yayınlanmıştır (Foa 1991). Çalışmada tecavüz mağduru 45 kadın Prolonged Exposure Tedavisi, Stres Aşılama Eğitimi (Stres Inoculasyon Therapy, SIT), Destekleyici Danışmanlık (Suportive Counseling, SC) gruplarına ayrılarak, bekleme listesindeki (Tedavi için bekleyen hastalar) hasta grubuyla karşılaştırılmıştır. Tedavi gruplarında bekleme listesindeki hastalara göre belirgin iyileşme tespit edilmiştir. Bir yıl sonraki gözlemlerde PE uygulanan hastalarda iyileşmenin devam ediyorken, diğer iki grup ki hastalarda kazanımların aynı düzeyde kaldığı tespit edilmiştir.

Tedavi programının etkinliğiyle ilgili ikinci çalışma yine Foa ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (Foa 1999). Tecavüz mağduru kronik TSSB tanılı 97 kadın hastaya, Prolonged Exposure (PE) Tedavisi, Stres Aşılama Tedavisi (SIT) ve her iki tedavi kombine olarak (PE+SIT) uygulanmış, sonuçlar bekleme listesindeki hastalar ile karşılaştırılmıştır. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında her üç tedavi protokolününde TSSB, Genel Anksiyete ve Depresyon belirtilerinde belirgin derecede azalma sağladığı, bir yıl sonraki takiplerde tedavi etkinliğinin devam ettiği görülmüştür. Diğer bir sonuç ise kombine tedavinin tek uygulamalardan daha kötü sonuçlara sahip olmasıdır. Yazarlar, kombine tedavideki düşük etkinliği, uygulamaların sayılarının artması ile hastada anlamada ve uygulamada zorluk ortaya çıkarması olarak yorumlamışlardır.

Diğer bir çalışmada Prolonged Exposure Tedavisi, Panik Bozukluğu gibi Anksiyete Bozukluklarında etkinliği gösterilmiş olan Bilişsel Yeniden Yapılandırma (Cognitive Restruction, CR) Tedavisi ile kombine edilerek denenmiştir (Foa 2005). Hasta grubunu Tecavüz, Cinsel İçerik Olmayan Saldırı ve Çocukluk Dönemi Kötüye Kullanımı mağduru 179 kadın oluşturmaktaydı. Çalışma sonunda hem Prolonged Exposure (PE) uygulanan hasta grubunda hemde Prolonged Exposure ile kombine Bilişsel Yeniden Yapılandırma (PE+CR) uygulanan hastalarda TSSB, Anksiyete ve Depresyon skorlarında belirgin bir düşme tespit edilmiştir. Bu çalışmada da kombine tedavinin “Etki Gücü” (Effect Size) düşük bulunduğundan, kombine tedavilerin etkinliği düşürücü etkisi vurgulanmıştır.

Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda da benzer etkinlik oranları tespit edilmiştir. Örneğin Resick ve arkadaşları PE Tedavisini, travma öyküsünü yazma ve tekrarlayan şekilde okuma gibi davranışçı egzersizleri içeren “Cognitive Processing Therapy” ile karşılaştırmışlardır. Her iki tedavinin de TSSB ve Depresyon belirtilerini azaltıcı etki gösterdiği ve bu etkinin 9 ay sonra yapılan takip çalışmasında devam ettiği bildirilmiştir (Resick 2002).

Rothbaum ve arkadaşları, cinsel saldırı mağduru hastalarda Prolonged Exposure ile EMDR (Movement Desensitization and Reprocessing), tedavilerinin etkinliklerini, bekleme listesindeki hastalarla, karşılaştırdıkları çalışmalarında, her iki tedavi tekniğinin de benzer oranlarda TSSB, Depresyon ve Anksiyete semptomlarına etkili olduğunu belirtmişlerdir. Altı ay sonraki takip çalışmasında işlevselliğin bileşik değerlendirmesinde (Composite Measure) PE Tedavisinin EMDR’dan daha üstün olduğu görülmüş ve bu üstünlük yazarlarca, PE’da tedavi etkisinin uygulamadan sonrada devam ettiği şeklinde yorumlanmıştır (Rothbaum 2005).

Bugüne kadarki birçok çalışmada Prolonged Exposure Tedavisi farklı Bilişsel-Davranışçı Tedavi teknikleriyle birlikte ve tek başına farklı tedavi protokolleri ile karşılaştırılmıştır. Tüm çalışma sonuçlarında Prolonged Exposure Tedavisinin Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Depresyon ve Anksiyete belirtilerini iyileştirmede yüksek bir etkinliği olduğu belirtilmiştir. Foa’nın çalışmalarından çıkan diğer bir bilgi ise uygulamaya değişik BDT Tedavilerinin eklenmesinin etkinliği artırmadığıdır (Foa 2003).

Çalışma sonuçları ışığında uygulanan protokol yapılandırılmış, düzenlenen kurslar ile değişik sosyal gruplarda etkinlik çalışmaları denenmiştir.

EMOTIONAL PROCESSİNG (DUYGUSAL BİLGİ İŞLEME) KURAMI

Prolonged Exposure Tedavisinin kuramsal temeli, Foa ve Kozak’ın anksiyete bozukluklarını açıklamak için geliştirdikleri Duygusal Bilgi İşleme (Emotional Processing) Kuramından kaynak alır (Foa & Kozak 1985, Foa & Kozak 1986)

Duygusal Bilgi İşleme Kuramının çıkış noktası, “korku”nun bellekte tehlikeden kaçmayı sağlayan bilişsel bir yapı olarak temsil edilmesi düşüncesine dayanır. Bu “Korku Yapısı”; korkuyu ortaya çıkaran nesne yada durum (Örneğin, Ayı), uyarana karşı ortaya çıkan yanıt (Kalp hızında artma vb.), bu uyaranla ilişkili anlam (Ayı tehlikelidir ve çarpıntım korkumla ilişkilidir) yapılarından oluşur.

“Korku Yapısı” gerçekçi bir tehdit karşısında ortaya çıktığında biz buna “Doğal Korku Yapısı” deriz ve tehdit karşısında etkin bir rol oynar. Bu şekilde ayı gibi tehlikeli bir hayvan karşısında korku hissetmek ve kaçmak normal ve uyum sağlayıcı bir davranış olarak tanımlanır.

Foa ve Kozak’a göre;

a. Kavramlar arasındaki ilişki gerçek dünya ile uyumlu değil ise,

b. Zararsız uyaranlar bile kaçma davranışı ve diğer ilişkili psikolojik yanıtları ortaya çıkarıyorsa,

c. Abartılı yanıtlar, uyum sürecini bozuyorsa,

d. Zararsız uyaranlar tehdidin gerçek anlamını yansıtmayacak ölçüde hatalıysa, bu durumda “Korku Yapısının” patolojik hale geldiğinden söz edilebileceğini söylerler.

Foa ve Kozak (1985) her anksiyete bozukluğunun kendine has özgün bir patolojik yapıya sahip olduğunu ve korku yapısındaki bu patolojik yapıların tedavi ile yeniden düzenlenmesinin, anksiyete bozukluğu belirtilerini azaltabileceğini belirtmişlerdir ki bu düşünce “Duygusal Bilgi İşleme Kuramının” temelini oluşturur.

Öne sürdükleri modele göre ise, travma sonrası “patolojik hale gelmiş korku yapısındaki” bilginin, önceki bellek sistemi içinde özümsenmesi gereklidir.

Patolojik hale gelmiş korku yapısının, yeniden düzenlenerek önceki bellek sistemi içine sokulabilmesi (Özümsenmesi) için ise iki koşulun sağlanması gerektiğine inanırlar.

Bu koşullardan ilki ve önce yapılması gerekeni, “Korku Yapısı”nın aktive edilmesidir. Aktive edilmezse düzenleme için müsait olmayacaktır. Korku yapısının aktive edilmesiyle eş zamanlı olarak, travmatik olayın Öğrettiklerine/ Koşullanmalarına (Tüm erkekler tehlikelidir vb.) “ters”, başka bilgilerle karşılaşılmasına olanak sağlanmasıdır.

Bu iki koşul sağlanırsa, yaşanan olay ile ilgili bilgiler var olan sistem içine özümsenebilmektedir. PE Tedavisi bu iki koşulu sağlayacak şekilde, iki ana bölümde yapılandırılmıştır.

Bu tekniğin etkili olabilmesine yardımcı olan iki temel mekanizma daha olduğu düşünülür. Birincisi, korkulan durumlarla uzun süre yüzleşmek sonucu, korku tepkileri sönmeye başlar (Habitüasyon). İkincisi, yaşanan kaygının “kontrol edilemez” ve “sonsuz” olacağına dair inançların gerçek dışı olduğu bilgisine varılmasıyla, bilişsel yeniden yapılanma sağlanır. Özetle korkulan durumlarla yüzleşme sonucunda, kaygının azalması bilişsel yeniden yapılanmayı ortaya çıkarır (Işıklı S 2009).

Foa ve arkadaşları sonraki çalışmalarında, Duygusal Bilgi İşleme Kuramını gözden geçirerek daha kapsamlı yeni bir model sunmuşlardır. Bu yeni modelde Travma Sonrası Stres Bozukluğunun gelişimi, travma sonrası doğal iyileşme ve Bilişsel-Davranışçı Tedavilerin süreğenleşmenin engellenmesindeki rollerini içermektedir (Foa&Cahil 2001).

Bu modelde; kişi bir travma yaşadığında, bellekte üç bileşenden oluşan bir “Korku Yapısı” oluştuğunu öne sürülmektedir:

a. Uyaranlar (Olayla bağlantılı ses, görüntü, koku gibi duyumlar),

b. Yanıtlar (Fizyolojik ve psikolojik tepkiler),

c. Uyaranlar ve yanıtlarla bağlantılı anlamlar.

Travmayla ilişkili tetikleyiciler korku yapısını harekete geçirerek, anıların ve yanıtların yeniden yaşanmasına neden olduğundan, kişi bu tarz tetikleyicilerden kaçınır ve bu kaçınma Travma Sonrası Stres Bozukluğunun belirtilerini oluşturur.

Tehlikeli olarak anlamlandırılan nesne ve durumlar o kadar fazladır ki kişi sonuçta dünyayı tümden tehlikeli olarak tanımlar. Travma sırasındaki davranışlar ile kendi ve belirtiler hakkındaki yorumları, kendilik algısıyla ilişkilendirilir. Bu olumsuz bilişler ( Dünya tamamıyla tehlikelidir ve Ben yetersiz/güçsüz birisiyim vb. ) hem belirtileri artırır hem de olumsuz bilişleri güçlendirir.

PE Tedavisini destekleyen başka bazı çalışmalarda yayınlanmıştır. Killpatrick ve arkadaşlarına göre TSSB hastalarının travma öyküleri parçalıdır (Fragmante) ve öykü kendi içinde organize değildir (Kilpatrick 1991).

Foa ve Riggs (1993) organize olmamış travma hatıralarının farklı etkiler ile duygusal bilgi işleme süreçlerini engellediklerini belirtmişlerdir. (Foa 1993). Bu düşünce ile uyumlu olarak Amir ve arkadaşları travmadan sonra düşük düzeyde artikülasyonun, TSSB belirtilerinin şiddeti ile orantılı olduğunu belirtmişlerdir (Amir 1998 ).

Foa, Molnar ve Cashman (1995) çalışmalarında PE Tedavisi sonunda travmayla ilgili hatıralarda organize olabilme oranının, belirtilerde iyileşme ile orantılı olduğunu söylemişlerdir. Çalışmanın diğer önemli iki sonucu ise, öykünün organize edildikçe depresyon düzeylerinin azaldığı, fragmantasyon azaldıkça da anksiyete belirtilerinin azaldığını bildirmesidir (Foa 1995).

DOĞAL İYİLEŞME SÜRECİ

Travma sonrası ortaya çıkan belirtiler birçok kişide (%80) zaman içinde kendiliğinden önemli derecede azalır (Kesler 1995). Yinede önemli sayılacak oranda mağdurda iyileşme görülmez ve TSSB belirtileri yıllarca sürebilir. Foa ve Chaill’in düşüncesine göre (2001), travmadan sonra doğal iyileşme, günlük hayatta Duygusal Bilgi İşleme (Emotional Processing) sayesinde gerçekleşir (Foa 2001).

Doğal iyileşme süreci, travmayla ilişkili düşünce ve duyguların hatırlanması, başkalarıyla bunların paylaşımı, travmayı hatırlatan nesne ve durumlarla yüzleşme ile “travma belleğinin” tekrar tekrar aktif olması sayesinde gerçekleşir. Bu doğal yoldan alıştırma sayesinde kişinin, travma sonrası ortaya çıkan dünyanın tamamen tehlikeli, kişinin de bütünüyle yetersiz olduğu düşüncelerine inancı azalır. Ayrıca kişinin travmatik olayı diğer insanlarla konuşması ve konu hakkında düşünebilmesi, hatırayı organize etmesine yardımcı olur.

Bu doğal iyileşme sürecine rağmen neden bazı kişilerde travma semptomları süregenleşmektedir?

Duygusal Bilgi İşleme Kuramına göre travmayı hatırlatan durumlardan kaçınma, travma hatıralarının işlenmesini engeller, bu nedenle de TSSB süreğenleşir. Tedavide amaç, duygusal bilgi işlemeyi ilerletmektir. PE tedavisinde, doğal yoldan iyileşmede olduğu gibi, önce “Korku Yapısı” aktive edilmesi için kişinin kaçındığı nesne, kişi ve ortamlarla karşılaşması ya da bulunması istenilir. Sistematik şekilde yapılan bu yüzleştirme ile hastanın konuyla ilgili olumsuz düşüncelerinin geçersizliği gösterilmeye çalışılır. Yüzleşme sırasında kaygının zaman içinde ve görüşmeler arasında azaldığını, bu kaygıya dayanabileceğini, kontrolünü kaybetmediğini ya da çıldırmadığını görür. Tüm bu farkındalıklar bilişsel yeniden düzenlemeyi sağlar.

İmgesel ve gerçek yaşamda alıştırmalar, hastaya travmanın kendisi ile travmaya benzer durumları birbirinden ayırt etmesini öğretir. Tekrarlayıcı şekilde yapılan imgesel alıştırma hastanın şimdi ile geçmiş arasında ayrım yapabilmesine, travmayı hatırlamak kaygı verici bir durum olsa da, travmanın kendisinden farklı olduğunu anlamasına, düşünmenin tek başına bir tehlikesi olmadığının farkına varmasına yardımcı olur.

İmgesel alıştırma kişiye, travmatik olayı yeni düşünce tarzında ve güvenli bir ortamda, yeniden değerlendirme olanağı sağlar. Birçok hastada ilk seanslardaki olaya bakış ve değerlendirme ile ilerleyen seanslar arasında olayı değerlendirme oldukça “olumlu” farklılıklar göstermektedir. Örneğin, saldırgana yeterince direnmediğinden suçluk hisseden hasta, aslında olay sırasında başına gelenlerin direncinin çok üzerinde olduğunun ya da aslında elinden geldiğince direndiğinin farkına varabilir.

Tüm bu değişimler Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve ilişkili diğer bozukluk belirtilerinin ve şiddetlerinin azalmasına, hastanın olay üzerine daha bir üstünlük ve yeterlilik hissi sağlamasına yardımcı olurlar.

TEDAVİ PROGRAMININ YARAR VE RİSKLERİ

30 yıldır süren çalışmalar Prolonged Exposure Tedavisinin, TSSB’nda etkili olduğunu açık şekilde göstermiştir. Çalışmaların çoğunda PE Tedavisinin sadece TSSB belirtilerini iyileştirmediği, aynı zamanda travma sonrası ortaya çıkan Major Depresyon, Yaygın Anksiyete, Öfke, Suçluluk gibi diğer bozukluk belirtilerini de iyileştirdiği ve bu şekilde hastanın yaşamını yeniden kurabilmesine yardımcı olduğu göstermiştir.

Tedavideki ana risk, tedavi süresince anksiyete doğuran uyaranlarla ile karşılaşma sonucu ortaya çıkan kaygıdır.

Tedavinin hedefi, “Travmatik Belleği” ilerletmek (Proccessing) için, travmatik bellekle ilişkili birbiri içine geçmiş farklı duyguları (Kaygı, Korku, Üzüntü, Kızgınlık, Utanç, Suçluluk vb.) yeniden tanımlanmasını sağlamaktır. Bu yüzden burada terapistin görevi, hastayı desteklemek ve kılavuzluk etmektir. Buda kaygının çok arttığı durumlarda araya girerek hastanın sürece devam etmesini sağlamakla yapılır.

Hastayla çalışmaya başlamadan önce görüşmeler sırasında ve görüşmeler arasındaki uygulamalarda kaygının ve diğer yakınmaların rahatsızlık verecek düzeyde artabileceği açıklanmalıdır. Bu açıklama “İyileşmeden önce bir miktar kötüleşme” olarak ifade edilebilir. İlk alıştırmalarda görülebilecek kötüleşme, tedaviyi bırakma ve tedavi sonucuyla ilişkili olmadığı belirtilmiştir (Foa 2002).

PE Tedavisi öncesi birçok hasta bir ya da birkaç ilaç tedavisi kullanmış ya da kullanıyor olabilir. Uygulamada keskin bir sınır olmamakla birlikte, uygulama öncesi en az üç aydır ilaç dozunun istikrarlı bir dozda olması önerilmektedir.

TEDAVİ PLANI

Görüşmeler yapılandırılmış bir şekilde genellikle haftada bir ya da iki kez olmak üzere 8-12 seans tarzında yapılır.

Hastanın entelektüel durumuna göre, TSSB ve tedavi programı hakkında bilgi veren dokümanlar sağlanarak, kişinin hastalık ve tedavi hakkında mümkün olduğunca bilgi sahibi olmasına yardımcı olunur. Her görüşme hastanın bilgisi dâhilinde ses kaydına alınır. Hastanın mevcut durumu ölçeklerle takip edilir. Tedavi öncesi ve sonrası uygulanan ölçeklere ek olarak her seans öncesi TSSB belirtilerine yönelik, iki seansda bir de depresif belirtiler ölçeklerle belirlenir.

Görüşmelerin yapısı

Hastanın tanısının konulduğu ve tedaviye başlamayı kabul ettikten sonraki ilk görüşmede (1. Görüşme), hastaya tedavi programı hakkında bir gözden geçirme sunulur, tedavinin mantığı açıklanır. Görüşmenin ikinci bölümünde ise, hastanın travması, travma sonrasındaki durumu ile travma öncesinde yaşamı ve benzer olaylar hakkında bilgi toplanır. 1. Görüşmenin son bölümünde nefes egzersizleri hakkında bilgi verilerek, 2-3 dakika hastayla birlikte nefes egzersizi alıştırması yapılır.

Hastaya bir dahaki görüşmeye kadar okuması için bilgilendirici el notları ve ses kaydı verilir. Ses kayıtlarını bir daha ki görüşmeye kadar günde birkaç dinlemesi, nefes egzersizlerini günde ortalama üç kez on dakika yapması istenilir.

2. Görüşme, bir önceki seansta verilen ödevlerin kontrolü ile başlar. Neleri yapabildiği, neleri yapamadığı üzerine kısa bir görüşme yapılır. Daha sonra görüşme travma sonrasında ortaya çıkan yakınmalar ve onların yaşamındaki etkileri üzerine konuşmak ile devam eder. TSSB’nda sık görülen belirtiler açıklanır. TSSB ‘de sık görülen belirtiler, hastadaki yakınmalar ile birleştirilerek açıklanması önemli bir konudur. Bu şekilde, hastadaki yakınmaların aslında nasıl birbirlerini etkileyerek (kaçınma davranışları vb.) süregenleşmeyi sağladıklarının hasta tarafından anlaşılması sağlanmaya çalışılır.

Kaçınmanın önemi vurgulanarak, Gerçek Yaşamda Alıştırma (In vivo Exposure) mantığı üzerine konuşulur. Tedavi programlarının mantıklarının açıklanması daima hastadan örnekler verilmesi istenerek, birlikte katılım şeklinde yapılmaya çalışılır.

Hastayla birlikte kaçınma davranışları (kişi, nesne yada durum vb.) ortaya çıkarılır. Bu kaçınma davranışları hastaya yaşattığı sıkıntı düzeyine göre hiyerarşik bir sırada düzenlenir (%1 sıkıntı verenden % 100 sıkıntı verene doğru) . Sonrasında hastayla bir daha ki görüşmeye kadar listeden hangi kaçınma davranışı ile başlayabileceği kararına varılır. Genellikle hastanın yapabileceği bir sıkıntı düzeyi içeren alıştırma tercih edilmelidir ki bu ortalama olarak karşılaştığı zaman %40-%50 subjektif düzeyde sıkıntı veren bir alıştırmadır.

Görüşmeler, hastanın motivasyonunun artırılması amacıyla, bozukluk sonrası yapamadığı ancak yapabilse haz alacağı konuları da içermelidir (Çocuğunun sene sonu törenine gidememesi vb ).

2. görüşme sonunda alıştırmalar sırasında ortaya çıkabilecek kaygılar üzerine konuşulur, nefes egzersizlerinin önemi vurgulanır. Hastadan nefes egzersizlerin devam etmesi, alıştırma öncesi, alıştırma anı ve sonrasındaki kaygı düzeyini kaydederek, bir sonraki görüşmeye getirmesi istenilir.

Tekrarlayan alıştırmalar süresince çoğu hastada beklenen ve hissedilen kaygı düzeyinde azalma (Habitüasyon) ortaya çıkacaktır. Görüşme sırasında bu azalmanın, hastaya gösterilmesi önemlidir çünkü hasta bu mekanizmanın nasıl işlediğini anlarsa hem tedaviye olan inancı ve motivasyonu artar hem de tedavi bittikten sonrada karşılaşabileceği zorluklar karşısında kullanabileceği bir beceri geliştirir. Görüşme sonunda ses kayıtları her gün dinlenmek üzere teslim edilir.

3. Görüşme, ev ödevlerinin kontrolü ile başlar. İmgesel alıştırmanın (Imaginal exposure) mantığı açıklanır ve alıştırmaya başlanır.

Hastadan rahat bir şekilde oturması, gözlerini kapatması ve şimdiki zamanda kurulan cümleler ile, olay sanki şu an oluyormuş gibi travma anını anlatması istenilir. Bu süreç yaklaşık 45-60 dakika sürer.

İlk görüşmelerde, hasta ayrıntıya girmek için zorlanmaz. Travma öyküsü belirlenen süre içinde biterse beklemeden en başa dönerek anlatmaya devam etmesi istenilir. Sürenin sonunda travma üzerine konuşmaya teşvik edildiği bilgi işleme (processing) bölümü yer alır. Bu süreçte hem kaygı düzeyinin azalması sağlanır hem de hastanın travma üzerine duygu düşüncelerini konuşması sağlanır. Görüşme sonunda nefes egzersizlerine ve in vivo exposure uygulamasına devam etmesi istenir ve ses kayıtları teslim edilir.

3. oturumdan sonraki görüşmelerin (4-11. Görüşmeler) ana yapısı kabaca birbirine benzerdir. Görüşme ev ödevi kontrolü ile başlar. Belirlenen süre içinde travma anlattırılır, sonrasında da travma üzerine konuşmaların yapıldığı “processing” bölümüne geçilir. Görüşmelerin sonunda bir daha ki seansa kadar yapılabilecek in vivo exposure maddesi listeden seçilir. Ses kayıtları verilerek her gün birkaç kez dinlemesi istenilir.

Görüşmeler artıkça hastadan anlattığı travma öyküsünde ayrıntılara girmesi istenir. Terapist olarak kılavuzluk edilecek konu, imgesel alıştırmanın oldukça canlı şekilde hayal edilerek, kronolojik sırayla detayların hatırlanmasının ve anlatılmasının sağlanmasıdır. Hatıraların daha canlı hale gelmesi için, hastadan olayla ilgili hatırladığı ses, görüntü, koku, dokunma, ağrı, acı vb. gibi duyumları da hatırlamaya ve ayrıntıları ile anlatması istenir. Hastaya yardımcı olmak amacıyla kısa cümleler ile müdahaleler yapılabilir.

Travma öyküsünü sırasında hastanın anlatmakta zorlandığı, anlatırken kaygısının belirgin derecede arttığı bazı bölümler olabilir. Bu bölümlere “Hot Spot” olarak adlandırılır. Hem hastanın kendi ifadelerinden hem de anlatma sırasındaki vücut dilinden diğer kısımlardan kolayca ayırt edilebilirler. İlerleyen seanslarda hastadan bu “Hot Spot” anları detaylandırması ve birçok tekrarda anlatması (Kaygı azalıncaya kadar) istenilir.

Hastanın klinik durumuna göre görüşme sayısı değişmekle birlikte, 10-12. seanslarda tedavi sonlandırılır. Hastanın belirtilerinde yeterli azalma olmadığı düşünülüyor ancak belirtilerde yavaşta olsa azalma görülüyorsa 20. seansa kadar görüşmeler uzatılabilir.

Son görüşme, ev ödevi kontrolü ile başlar. 20-30 dakika süren tüm travmanın son bir kez anlatıldığı imgesel alıştırma uygulaması yapılır. Arkasından hasta ile şimdiye kadar travma öyküsünde değişen faktörler ve tedavi etkinliği hakkındaki düşünceleri konuşulur. Görüşmelere devam edilmese de tedavinin etkinliğinin devam etmesi için gerekli bazı davranışlar ve ödevler verilebilir.

Alıştırma tedavileri Anksiyete bozukluklarında uzun yıllardır kullanılmasına rağmen hala yeni çalışmalara açık bir alandır. Yeni araştırmalar daha çok daha hızlı ve etkin bir iyileşmenin nasıl sağlanabileceği üzerine yoğunlaşmıştır. Bazı farmakolojik ajanlar (D-Cycloserine, metile blue vb.) öğrenmenin artırılması ve hızlandırılması için denenmektedir (Kleine 2012). (Konuyla ilgili hasta el notları www.oup.com/us/ttw sayfasından elde edilebilir.)

Kaynaklar:

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed). Washington: DC.

Amir N, Stafford J, Freshman MS, Foa EB. (1998) Relationship between trauma narratives and trauma pathology. J Trauma Stress, 2:385-392

Rothbaum BO, Millie CA, Marsteller F (2005) Prolonged Exposure versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. J Trauma Stress 18 (6):607-616

Bradley R, Grene J, Russ E, Dutra L, Westen D (2005) A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162: 214-227

Cahill SP, Foa EB, Hembree EA, Marshall RD, Nacash N (2006) Dissemination of exposure therapy in the treatment of PTSD. J Trauma Stress, 19 (5): 597-610

Foa EB, Kozak MJ (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A. H. Tuma & J D Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 421–452). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Foa EB, Kozak MJ (1986) Emotional processing of fear: Exposure of corrective information. Psychological Bulletin, 99:20–35.

Foa EB, Rothbaum BO, Riggs DS, Murdock TB (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. J Consult Clin Psychol, 59(5):715-723

Foa EB, Riggs DS (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M. B. Riba, & A. Tasman, Annual review of psychiatry, Vol. 12 (pp. 273-303). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Foa EB, Molnar C, Cashman L (1995) Change in rape narratives during exposure therapy for posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress, 8(4):675-690.

Foa EB, Dancu CV, Hembree EA, Jaycox LH, Meadows EA, Street GP (1999) A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. J Consult Clin Psychol, 67(2):194-200.

Foa EB, Davidson JRT, Frances A, Editors (1999). Expert Consensus Guidelines Series, Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Clinical Psychiatry; 60 (suppl 16).

Foa EB, Cahill SP. Psychological therapies: Emotional processing. In: Smelser NJ, Bates PB, editors. International Encyclopedia of Social and Behavioral Sciences. Oxford: Elsevier; 2001. pp. 12363–12369

Foa, EB, Zoellner LA, Feeny NC, Hembree EA, Alvarez-Conrad J (2002) Does imaginal exposure exacerbate PTSD symptoms? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(4): 1022-1028

Foa EB, Rothbaum BO, Furr JM (2003) Augmenting exposure therapy with other CBT procedures. Psychiatry Annals, 33(1): 47-53.

Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, Rauch SAM, Riggs DS, Feeny NC, Yadin E (2005) Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: Outcome at academic and community clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5):953-964

Işıklı S (2009). Travma Sonrası Stres Bozukluğunda Bilgi İşleme Süreçleri. Ed.Metehan Irak. Psikopatolojilerde Bilgi İşleme Süreçleri(179-209). HYB Basın Yayın, Ankara.

Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52(12):1048-1060.

Kilpatrick, DG, Resnick HS, Freedy JR. (1991). The Potential Stressful Events Interview. Unpublished instrument. Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center, Department of Psychiatry, Medical University of South Carolina.

Kleine RA, Hendriks GJ, Kusters WJ, Broekman TG, van Minnen A. (2012). A Randomized Placebo-Controlled Trial of d-Cycloserine to Enhance Exposure Therapy for Posttraumatic Stress Disorder. Biol Psychiatry. 1;71(11):962-968.

Resick PA, Nishith P, Weaver TL, Astin MC, Feuer CA. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. J Consult Clin Psychol.70(4):867-879.

Rothbaum BO, Astin MC, Marsteller F. (2005). Prolonged Exposure versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. J Trauma Stress. 18(6):607-616.

Wolpe J (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford CA. Stanford University Press, p . 239.